Ben Goldacre – O Que Os Médicos Não Sabem Sobre Os Medicamentos Que Prescrevem

Hi. So, this chap here,

Olá. Então, este sujeito aqui,

he thinks he can tell you the future.

ele acha que pode prever o futuro.

His name is Nostradamus, although here the Sun have

O nome dele é Nostradamus, embora aqui o jornal The Sun

made him look a little bit like Sean Connery. (Laughter)

o tenha feito parecer um pouco com Sean Connery. (Risos)

And like most of you, I suspect, I don't really believe

E como a maioria de vocês, eu suspeito, eu realmente não acredito

that people can see into the future.

que as pessoas possam ver o futuro.

I don't believe in precognition, and every now and then,

Não acredito em precognição, e de vez em quando,

you hear that somebody has been able to predict something that happened in the future,

você ouve que alguém conseguiu prever algo que aconteceu no futuro,

and that's probably because it was a fluke, and we only

e isso é provavelmente porque foi um acaso, e nós só

hear about the flukes and about the freaks.

ouvimos falar dos acasos e dos casos isolados.

We don't hear about all the times that people got stuff wrong.

Não ouvimos falar de todas as vezes em que as pessoas erraram.

Now we expect that to happen with silly stories

Agora, esperamos que isso aconteça com histórias bobas

about precognition, but the problem is,

sobre precognição, mas o problema é que

we have exactly the same problem in academia

temos exatamente o mesmo problema na academia

and in medicine, and in this environment, it costs lives.

e na medicina, e neste ambiente, custa vidas.

So firstly, thinking just about precognition, as it turns out,

Primeiramente, pensando apenas na precognição, acontece que,

just last year a researcher called Daryl Bem conducted

no ano passado, um pesquisador chamado Daryl Bem conduziu

a piece of research where he found evidence

uma pesquisa onde ele encontrou evidências

of precognitive powers in undergraduate students,

de poderes precognitivos em estudantes de graduação,

and this was published in a peer-reviewed academic journal

e isso foi publicado em um periódico acadêmico revisado por pares

and most of the people who read this just said, "Okay, well,

e a maioria das pessoas que leu isso simplesmente disse: "Ok, bem,

fair enough, but I think that's a fluke, that's a freak, because I know

justo, mas acho que é um acaso, um caso isolado, porque sei

that if I did a study where I found no evidence

que se eu fizesse um estudo onde não encontrasse evidências

that undergraduate students had precognitive powers,

de que estudantes de graduação tivessem poderes precognitivos,

it probably wouldn't get published in a journal.

provavelmente não seria publicado em um periódico.

And in fact, we know that that's true, because

E, de fato, sabemos que isso é verdade, porque

several different groups of research scientists tried

vários grupos diferentes de cientistas pesquisadores tentaram

to replicate the findings of this precognition study,

replicar as descobertas deste estudo de precognição,

and when they submitted it to the exact same journal,

e quando eles submeteram ao mesmo periódico,

the journal said, "No, we're not interested in publishing

o periódico disse: "Não, não estamos interessados em publicar

replication. We're not interested in your negative data."

replicação. Não estamos interessados em seus dados negativos."

So this is already evidence of how, in the academic

Então, isso já é evidência de como, na literatura

literature, we will see a biased sample of the true picture

acadêmica, veremos uma amostra enviesada do panorama real

of all of the scientific studies that have been conducted.

de todos os estudos científicos que foram realizados.

But it doesn't just happen in the dry academic field of psychology.

Mas isso não acontece apenas no árido campo acadêmico da psicologia.

It also happens in, for example, cancer research.

Acontece também, por exemplo, na pesquisa do câncer.

So in March, 2012, just one month ago, some researchers

Então, em março de 2012, há apenas um mês, alguns pesquisadores

reported in the journal Nature how they had tried

relataram na revista Nature como haviam tentado

to replicate 53 different basic science studies looking at

replicar 53 estudos básicos de ciência olhando para

potential treatment targets in cancer,

potenciais alvos de tratamento em câncer,

and out of those 53 studies, they were only able

e desses 53 estudos, eles só conseguiram

to successfully replicate six.

replicar seis com sucesso.

Forty-seven out of those 53 were unreplicable.

Quarenta e sete dos 53 não puderam ser replicados.

And they say in their discussion that this is very likely

E eles dizem em sua discussão que isso é muito provável

because freaks get published.

porque casos isolados são publicados.

People will do lots and lots and lots of different studies,

As pessoas farão muitos e muitos estudos diferentes,

and the occasions when it works they will publish,

e as ocasiões em que funciona eles publicarão,

and the ones where it doesn't work they won't.

e aquelas em que não funciona, não publicarão.

And their first recommendation of how to fix this problem,

E a primeira recomendação deles de como resolver este problema,

because it is a problem, because it sends us all down blind alleys,

porque é um problema, porque nos leva a becos sem saída,

their first recommendation of how to fix this problem

a primeira recomendação deles de como resolver este problema

is to make it easier to publish negative results in science,

é tornar mais fácil publicar resultados negativos na ciência,

and to change the incentives so that scientists are

e mudar os incentivos para que os cientistas sejam

encouraged to post more of their negative results in public.

encorajados a publicar mais de seus resultados negativos em público.

But it doesn't just happen in the very dry world

Mas isso não acontece apenas no mundo muito árido

of preclinical basic science cancer research.

da pesquisa básica pré-clínica do câncer.

It also happens in the very real, flesh and blood

Acontece também no mundo muito real, de carne e osso,

of academic medicine. So in 1980,

da medicina acadêmica. Assim, em 1980,

some researchers did a study on a drug called lorcainide,

alguns pesquisadores fizeram um estudo sobre um medicamento chamado lorcainida,

and this was an anti-arrhythmic drug,

e este era um medicamento antiarrítmico,

a drug that suppresses abnormal heart rhythms,

um medicamento que suprime ritmos cardíacos anormais,

and the idea was, after people have had a heart attack,

e a ideia era que, após as pessoas terem tido um ataque cardíaco,

they're quite likely to have abnormal heart rhythms,

elas são bastante propensas a ter ritmos cardíacos anormais,

so if we give them a drug that suppresses abnormal heart

então, se lhes dermos um medicamento que suprime ritmos cardíacos

rhythms, this will increase the chances of them surviving.

anormais, isso aumentará as chances de sobrevivência delas.

Early on its development, they did a very small trial,

No início de seu desenvolvimento, eles fizeram um teste muito pequeno,

just under a hundred patients.

com pouco menos de cem pacientes.

Fifty patients got lorcainide, and of those patients, 10 died.

Cinquenta pacientes receberam lorcainida, e desses pacientes, 10 morreram.

Another 50 patients got a dummy placebo sugar pill

Outros 50 pacientes receberam uma pílula de açúcar placebo

with no active ingredient, and only one of them died.

sem princípio ativo, e apenas um deles morreu.

So they rightly regarded this drug as a failure,

Então, eles consideraram corretamente este medicamento um fracasso,

and its commercial development was stopped, and because

e seu desenvolvimento comercial foi interrompido, e porque

its commercial development was stopped, this trial was never published.

seu desenvolvimento comercial foi interrompido, este ensaio nunca foi publicado.

Unfortunately, over the course of the next five, 10 years,

Infelizmente, ao longo dos cinco, dez anos seguintes,

other companies had the same idea about drugs that would

outras empresas tiveram a mesma ideia sobre medicamentos que

prevent arrhythmias in people who have had heart attacks.

preveniriam arritmias em pessoas que tiveram ataques cardíacos.

These drugs were brought to market. They were prescribed

Esses medicamentos foram lançados no mercado. Foram prescritos

very widely because heart attacks are a very common thing,

muito amplamente porque ataques cardíacos são algo muito comum,

and it took so long for us to find out that these drugs

e demorou tanto para descobrirmos que esses medicamentos

also caused an increased rate of death

também causaram um aumento na taxa de mortalidade

that before we detected that safety signal,

que, antes de detectarmos esse sinal de segurança,

over 100,000 people died unnecessarily in America

mais de 100.000 pessoas morreram desnecessariamente na América

from the prescription of anti-arrhythmic drugs.

pela prescrição de medicamentos antiarrítmicos.

Now actually, in 1993,

Na verdade, em 1993,

the researchers who did that 1980 study, that early study,

os pesquisadores que fizeram aquele estudo de 1980, aquele estudo inicial,

published a mea culpa, an apology to the scientific community,

publicaram um mea culpa, um pedido de desculpas à comunidade científica,

in which they said, "When we carried out our study in 1980,

no qual eles disseram: "Quando realizamos nosso estudo em 1980,

we thought that the increased death rate that occurred

pensamos que o aumento da taxa de mortalidade que ocorreu

in the lorcainide group was an effect of chance."

no grupo lorcainida foi um efeito do acaso."

The development of lorcainide was abandoned for commercial reasons,

O desenvolvimento da lorcainida foi abandonado por razões comerciais,

and this study was never published;

e este estudo nunca foi publicado;

it's now a good example of publication bias.

agora é um bom exemplo de viés de publicação.

That's the technical term for the phenomenon where

Esse é o termo técnico para o fenômeno em que

unflattering data gets lost, gets unpublished, is left

dados desfavoráveis se perdem, não são publicados, são deixados

missing in action, and they say the results described here

desaparecidos em ação, e eles dizem que os resultados aqui descritos

"might have provided an early warning of trouble ahead."

"poderiam ter fornecido um aviso precoce de problemas futuros."

Now these are stories from basic science.

Agora, estas são histórias da ciência básica.

These are stories from 20, 30 years ago.

Estas são histórias de 20, 30 anos atrás.

The academic publishing environment is very different now.

O ambiente de publicação acadêmica é muito diferente agora.

There are academic journals like "Trials," the open access journal,

Existem periódicos acadêmicos como "Trials", o periódico de acesso aberto,

which will publish any trial conducted in humans

que publicará qualquer estudo conduzido em humanos

regardless of whether it has a positive or a negative result.

independentemente de ter um resultado positivo ou negativo.

But this problem of negative results that go missing in action

Mas este problema de resultados negativos que desaparecem em ação

is still very prevalent. In fact it's so prevalent

ainda é muito prevalente. Na verdade, é tão prevalente

that it cuts to the core of evidence-based medicine.

que atinge o cerne da medicina baseada em evidências.

So this is a drug called reboxetine, and this is a drug

Então, este é um medicamento chamado reboxetina, e este é um medicamento

that I myself have prescribed. It's an antidepressant.

que eu mesmo prescrevi. É um antidepressivo.

And I'm a very nerdy doctor, so I read all of the studies

E sou um médico muito nerd, então li todos os estudos

that I could on this drug. I read the one study that was published

que pude sobre este medicamento. Li o único estudo publicado

that showed that reboxetine was better than placebo,

que mostrava que a reboxetina era melhor que o placebo,

and I read the other three studies that were published

e li os outros três estudos publicados

that showed that reboxetine was just as good as any other antidepressant,

que mostravam que a reboxetina era tão boa quanto qualquer outro antidepressivo,

and because this patient hadn't done well on those other antidepressants,

e como este paciente não havia se saído bem com aqueles outros antidepressivos,

I thought, well, reboxetine is just as good. It's one to try.

pensei, bem, a reboxetina é tão boa quanto. É uma opção para tentar.

But it turned out that I was misled. In fact,

Mas descobri que fui enganado. Na verdade,

seven trials were conducted comparing reboxetine

sete ensaios foram conduzidos comparando a reboxetina

against a dummy placebo sugar pill. One of them

contra uma pílula de açúcar placebo. Um deles

was positive and that was published, but six of them

foi positivo e foi publicado, mas seis deles

were negative and they were left unpublished.

foram negativos e não foram publicados.

Three trials were published comparing reboxetine

Três ensaios foram publicados comparando a reboxetina

against other antidepressants in which reboxetine

contra outros antidepressivos em que a reboxetina

was just as good, and they were published,

era tão boa, e foram publicados,

but three times as many patients' worth of data was collected

mas o equivalente a três vezes mais dados de pacientes foram coletados

which showed that reboxetine was worse than

que mostravam que a reboxetina era pior que

those other treatments, and those trials were not published.

aqueles outros tratamentos, e esses ensaios não foram publicados.

I felt misled.

Senti-me enganado.

Now you might say, well, that's an extremely unusual example,

Agora, você pode dizer, bem, esse é um exemplo extremamente incomum,

and I wouldn't want to be guilty of the same kind of

e eu não gostaria de ser culpado do mesmo tipo de

cherry-picking and selective referencing

seleção e referências tendenciosas

that I'm accusing other people of.

de que estou acusando outras pessoas.

But it turns out that this phenomenon of publication bias

Mas acontece que este fenômeno de viés de publicação

has actually been very, very well studied.

tem sido muito, muito bem estudado.

So here is one example of how you approach it.

Então, aqui está um exemplo de como abordá-lo.

The classic model is, you get a bunch of studies where

O modelo clássico é, você pega um monte de estudos onde

you know that they've been conducted and completed,

você sabe que eles foram conduzidos e concluídos,

and then you go and see if they've been published anywhere

e então você vai ver se eles foram publicados em algum lugar

in the academic literature. So this took all of the trials

na literatura acadêmica. Então, isso pegou todos os ensaios

that had ever been conducted on antidepressants

que já haviam sido conduzidos sobre antidepressivos

that were approved over a 15-year period by the FDA.

que foram aprovados em um período de 15 anos pela FDA.

They took all of the trials which were submitted to the FDA as part of the approval package.

Eles pegaram todos os ensaios que foram submetidos à FDA como parte do pacote de aprovação.

So that's not all of the trials that were ever conducted on these drugs,

Então, isso não são todos os ensaios que já foram conduzidos com esses medicamentos,

because we can never know if we have those,

porque nunca podemos saber se os temos,

but it is the ones that were conducted in order to get the marketing authorization.

mas são aqueles que foram conduzidos para obter a autorização de comercialização.

And then they went to see if these trials had been published

E então eles foram ver se esses ensaios haviam sido publicados

in the peer-reviewed academic literature. And this is what they found.

na literatura acadêmica revisada por pares. E foi isso que eles encontraram.

It was pretty much a 50-50 split. Half of these trials

Foi praticamente uma divisão 50/50. Metade desses ensaios

were positive, half of them were negative, in reality.

foram positivos, metade deles foram negativos, na realidade.

But when they went to look for these trials in the peer-reviewed academic literature,

Mas quando eles foram procurar por esses ensaios na literatura acadêmica revisada por pares,

what they found was a very different picture.

o que eles encontraram foi uma imagem muito diferente.

Only three of the negative trials were published,

Apenas três dos ensaios negativos foram publicados,

but all but one of the positive trials were published.

mas todos, exceto um, dos ensaios positivos foram publicados.

Now if we just flick back and forth between those two,

Agora, se voltarmos e avançarmos entre esses dois,

you can see what a staggering difference there was

vocês podem ver a diferença surpreendente que houve

between reality and what doctors, patients,

entre a realidade e o que médicos, pacientes,

commissioners of health services, and academics

responsáveis por serviços de saúde e acadêmicos

were able to see in the peer-reviewed academic literature.

puderam ver na literatura acadêmica revisada por pares.

We were misled, and this is a systematic flaw

Fomos enganados, e este é um defeito sistemático

in the core of medicine.

no cerne da medicina.

In fact, there have been so many studies conducted on

Na verdade, tantos estudos foram conduzidos sobre

publication bias now, over a hundred, that they've been

o viés de publicação, mais de cem, que eles foram

collected in a systematic review, published in 2010,

compilados em uma revisão sistemática, publicada em 2010,

that took every single study on publication bias

que incluiu cada estudo sobre viés de publicação

that they could find.

que eles puderam encontrar.

Publication bias affects every field of medicine.

O viés de publicação afeta todos os campos da medicina.

About half of all trials, on average, go missing in action,

Cerca de metade de todos os ensaios, em média, desaparecem em ação,

and we know that positive findings are around twice as likely

e sabemos que achados positivos têm cerca de duas vezes mais probabilidade

to be published as negative findings.

de serem publicados do que achados negativos.

This is a cancer at the core of evidence-based medicine.

Isso é um câncer no cerne da medicina baseada em evidências.

If I flipped a coin 100 times but then

Se eu jogasse uma moeda 100 vezes, mas então

withheld the results from you from half of those tosses,

omitisse os resultados de metade desses lançamentos para você,

I could make it look as if I had a coin that always came up heads.

eu poderia fazer parecer que tinha uma moeda que sempre dava cara.

But that wouldn't mean that I had a two-headed coin.

Mas isso não significaria que eu tinha uma moeda de duas caras.

That would mean that I was a chancer

Isso significaria que eu era um oportunista

and you were an idiot for letting me get away with it. (Laughter)

e você um idiota por me deixar impune. (Risos)

But this is exactly what we blindly tolerate

Mas é exatamente isso que toleramos cegamente

in the whole of evidence-based medicine.

em toda a medicina baseada em evidências.

And to me, this is research misconduct.

E para mim, isso é má conduta em pesquisa.

If I conducted one study and I withheld

Se eu conduzisse um estudo e omitisse

half of the data points from that one study,

metade dos pontos de dados desse único estudo,

you would rightly accuse me, essentially, of research fraud.

vocês me acusariam, com razão, essencialmente, de fraude em pesquisa.

And yet, for some reason, if somebody conducts

E, no entanto, por alguma razão, se alguém conduz

10 studies but only publishes the five that give the result that they want,

10 estudos, mas publica apenas os cinco que dão o resultado desejado,

we don't consider that to be research misconduct.

não consideramos isso má conduta em pesquisa.

And when that responsibility is diffused between

E quando essa responsabilidade é diluída entre

a whole network of researchers, academics,

uma rede inteira de pesquisadores, acadêmicos,

industry sponsors, journal editors, for some reason

patrocinadores da indústria, editores de periódicos, por alguma razão

we find it more acceptable,

achamos isso mais aceitável,

but the effect on patients is damning.

mas o efeito nos pacientes é devastador.

And this is happening right now, today.

E isso está acontecendo agora, hoje.

This is a drug called Tamiflu. Tamiflu is a drug

Este é um medicamento chamado Tamiflu. Tamiflu é um medicamento

which governments around the world have spent billions

no qual governos ao redor do mundo gastaram bilhões

and billions of dollars on stockpiling,

e bilhões de dólares em estocagem,

and we've stockpiled Tamiflu in panic,

e estocamos Tamiflu em pânico,

in the belief that it will reduce the rate of complications of influenza.

na crença de que reduziria a taxa de complicações da gripe.

Complications is a medical euphemism for pneumonia

Complicações é um eufemismo médico para pneumonia

and death. (Laughter)

e morte. (Risos)

Now when the Cochrane systematic reviewers

Quando os revisores sistemáticos da Cochrane

were trying to collect together all of the data from all

tentavam reunir todos os dados de todos

of the trials that had ever been conducted on whether Tamiflu actually did this or not,

os ensaios que já haviam sido conduzidos sobre se o Tamiflu realmente fazia isso ou não,

they found that several of those trials were unpublished.

eles descobriram que vários desses ensaios não foram publicados.

The results were unavailable to them.

Os resultados estavam indisponíveis para eles.

And when they started obtaining the writeups of those trials through various different means,

E quando eles começaram a obter os relatórios desses ensaios por vários meios diferentes,

through Freedom of Information Act requests, through

por meio de pedidos da Lei de Liberdade de Informação, por meio de

harassing various different organizations, what they found was inconsistent.

assédio a várias organizações diferentes, o que eles encontraram foi inconsistente.

And when they tried to get a hold of the clinical study reports,

E quando eles tentaram obter os relatórios de estudo clínico,

the 10,000-page long documents that have

os documentos de 10.000 páginas que contêm

the best possible rendition of the information,

a melhor representação possível das informações,

they were told they weren't allowed to have them.

disseram-lhes que não tinham permissão para tê-los.

And if you want to read the full correspondence

E se você quiser ler a correspondência completa

and the excuses and the explanations given by the drug company,

e as desculpas e explicações dadas pela empresa farmacêutica,

you can see that written up in this week's edition

você pode ver isso escrito na edição desta semana

of PLOS Medicine.

da PLOS Medicine.

And the most staggering thing of all of this, to me,

E a coisa mais surpreendente de tudo isso, para mim,

is that not only is this a problem, not only do we recognize

é que não só este é um problema, não só reconhecemos

that this is a problem, but we've had to suffer fake fixes.

que este é um problema, mas tivemos que sofrer com falsas soluções.

We've had people pretend that this is a problem that's been fixed.

Tivemos pessoas fingindo que este é um problema que foi resolvido.

First of all, we had trials registers, and everybody said,

Em primeiro lugar, tivemos registros de ensaios, e todos disseram:

oh, it's okay. We'll get everyone to register their trials, they'll post the protocol,

ah, está tudo bem. Faremos com que todos registrem seus ensaios, eles publicarão o protocolo,

they'll say what they're going to do before they do it,

eles dirão o que vão fazer antes de fazê-lo,

and then afterwards we'll be able to check and see if all the trials which

e depois poderemos verificar se todos os ensaios que

have been conducted and completed have been published.

foram conduzidos e concluídos foram publicados.

But people didn't bother to use those registers.

Mas as pessoas não se deram ao trabalho de usar esses registros.

And so then the International Committee of Medical Journal Editors came along,

E então o Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos apareceu,

and they said, oh, well, we will hold the line.

e eles disseram: ah, bem, vamos manter a linha.

We won't publish any journals, we won't publish any trials,

Não publicaremos nenhum periódico, não publicaremos nenhum ensaio,

unless they've been registered before they began.

a menos que eles tenham sido registrados antes de começarem.

But they didn't hold the line. In 2008, a study was conducted

Mas eles não mantiveram a linha. Em 2008, um estudo foi conduzido

which showed that half of all of trials published by journals

que mostrou que metade de todos os ensaios publicados por periódicos

edited by members of the ICMJE

editados por membros do ICMJE

weren't properly registered, and a quarter of them weren't registered at all.

não foram devidamente registrados, e um quarto deles não foram registrados de forma alguma.

And then finally, the FDA Amendment Act was passed

E então, finalmente, a Lei de Emenda da FDA foi aprovada

a couple of years ago saying that everybody who conducts

há alguns anos, dizendo que todo mundo que conduz

a trial must post the results of that trial within one year.

um ensaio deve publicar os resultados desse ensaio em um ano.

And in the BMJ, in the first edition of January, 2012,

E no BMJ, na primeira edição de janeiro de 2012,

you can see a study which looks to see if people kept

você pode ver um estudo que investiga se as pessoas seguiram

to that ruling, and it turns out that only one in five

essa regra, e acontece que apenas um em cada cinco

have done so.

o fizeram.

This is a disaster.

Isto é um desastre.

We cannot know the true effects of the medicines

Não podemos saber os verdadeiros efeitos dos medicamentos

that we prescribe if we do not have access

que prescrevemos se não tivermos acesso

to all of the information.

a todas as informações.

And this is not a difficult problem to fix.

E este não é um problema difícil de resolver.

We need to force people to publish all trials

Precisamos forçar as pessoas a publicar todos os ensaios

conducted in humans, including the older trials,

conduzidos em humanos, incluindo os ensaios mais antigos,

because the FDA Amendment Act only asks that you publish the trials conducted after 2008,

porque a Lei de Emenda da FDA só exige que você publique os ensaios conduzidos após 2008,

and I don't know what world it is in which we're only

e eu não sei em que mundo estamos

practicing medicine on the basis of trials that completed in the past two years.

praticando medicina apenas com base em ensaios concluídos nos últimos dois anos.

We need to publish all trials in humans,

Precisamos publicar todos os ensaios em humanos,

including the older trials, for all drugs in current use,

incluindo os ensaios mais antigos, para todos os medicamentos em uso atual,

and you need to tell everyone you know

e você precisa contar a todos que conhece

that this is a problem and that it has not been fixed.

que este é um problema e que não foi resolvido.

Thank you very much. (Applause)

Muito obrigado. (Aplausos)

(Applause)

(Aplausos)